胡庆威医生的科普号

复拇畸形复拇畸形（Thumb duplication）又称重复拇指，或者桡侧多指（Radial polydactyly），表现为正常拇指以外的挛生手指，也可以是手指的指骨、单纯软组织成分或掌骨等的赘生，是临床上最常见的手部先天性畸形之一，其发生率报道从0.08‰—0.18‰不等。复拇畸形可以是单独存在，也可能是各种综合征的表现之一，如Beckwith-Wiedemann综合征、Bloom综合征、Holt-Oram综合征等。一、病因和遗传学复拇畸形的发生受遗传因素和环境因素的双重作用。在肢体的早期发育中，前后轴基因的表达调控手指的数量和外形。Shh基因在轴后起决定性作用。在小鼠模型中，Shh的浓度在肢芽的前后轴上呈现梯度分布，而Gli3是Shh的拮抗物，主要在轴前表达。这个通路中的基因突变或者浓度梯度改变会导致多指畸形的发生（图1）。环境因素也会对胚胎发育过程产生影响，如某些致畸药物、病毒性感染、工业污染、放射性物质等，都可成为致畸因素。这些因素导致肢芽胚基分化早期受损害，是多指畸形形成的重要原因。复拇畸形即是由于顶端外胚层脊的发育异常，拇指侧顶向近位延长及其退缩迟缓所致。图1 轴前结构的发生与基因调控。引自：Malik S. Polydactyly: phenotypes, genetics and classification. Clinical Genetics, 2014, 85(3):203–212.二、临床表现和分类复拇畸形的临床表现变化多端，主要表现为拇指的桡侧或者尺侧存在另一个拇指或手指，或拇指的两侧均多指。复拇畸形的两个拇指常常是不等大的，这种称为主次型复拇。其中较大的拇指大小、形态、结构和功能接近正常，而另一个较小的拇指与正常拇指相差悬殊。两个拇指可有不同程度的发育不良和畸形，其可以表现是二节指骨的拇指，也可以是三节指骨的拇指。有时两个拇指是形态相似的挛生拇指，又称作为镜影拇指。复拇畸形中的两个拇指伴有指间关节、掌指关节的侧屈、掌屈或成角畸形的，其形态犹如蟹钳样，称为蟹钳样复拇指畸形。复拇畸形的分类，目前多采用以解剖形态异常为基础的Wassel分类法，共分为7型，即末节指型、近节指骨型和掌骨型三种，每种畸形又根据重复指的分离程度，分为有骨性连结的分叉型和有关节连结的复指型两种，再加上三节指拇指型共7型（表1和图2），其中IV型最多，约占47%，VII型占23%，II型占15%。此分类法简明扼要，符合病理，解剖学规律。Wood等在此基础上对IV型和VII型进行了亚类的补充，形成了更加完善的Wood分类（图2、3）。表1 Wassel复拇畸形分类分型主要特点I型：远节指骨分叉型有共同的骨骺与指间关节，多数有两个独立的指甲，其间有沟，少数共用一个指甲，拇指有末端扁宽。II型：末节指骨复指型各有其独立的骨骺，分别与近节指骨头相关节，近节指骨头轻度变宽，以适应与重复的末节指骨相关节。III型：近节指骨分叉型近节指骨分叉，分别与重复的远节指骨形成关节，近节指骨与掌骨头之间有正常的关节，重复指可发育正常、退化或发育不良。IV型：近节指骨复指型各有独立的骨骺，与轻度变宽的掌骨头相关节，重复指骨纵轴分叉。V 型：掌骨分叉型第一掌骨分叉与重复指的近节指骨基底分别形成关节。VI 型：掌骨复指型掌骨重复，拇指完全重复，其中之一可发育不良。VII型：三节指骨型拇指呈三节指骨或部分三节指骨手指，三节指骨拇过度生长，而重复拇指发育不良。图2 复拇畸形的Wassel分类 图3 复拇畸形的Wood分类三、治疗1、治疗原则：复拇畸形的治疗目的是尽可能恢复其正常的解剖结构，达到外形和功能的重建。治疗原则是切除赘生拇指，保留近似正常的存留拇指。对于挛生拇指畸形，可将两个镜影拇指合二为一，重建一个新的拇指。因复拇解剖变异较大，其治疗往往比想象的复杂得多，简单的切除往往带来畸形、关节不稳定与功能障碍，因此应根据不同情况来制定个性化的手术方案。原则上保留外观较正常、功能较好的拇指。拟切除的多指如有主要神经血管束时，应仔细分离，切勿损伤，予以保留；如有主要肌腱或内在肌止点时，也应移位到保留拇指的相应位置。对位于掌指或指间关节囊内的多指切除时，应保留多指的关节囊及韧带组织，用来修复拇指关节囊，维持关节稳定性。当保留的拇指过于偏斜时，尚需在骨骺发育基本停止后进行关节融合或截骨矫形术。2、手术时机：取决于主指移位程度和发育考量。通常手术应在引起明显关节歪斜和握捏力发育关键期（10-12月）之前进行。综合患儿心肺功能的发育和手术耐受性，通常，手术时间为出生后8-15月。对仅以狭长的皮蒂与正常手指相连的赘生指，简单切除即可，出生后即可进行；对简单型多指，特别是尺侧多指，可以出生后3~6个月手术；对有严重畸形、组织缺损的复杂多指，可借助显微外科技术，在1岁后行多指切除同时进行组织移植或移位等手术重建功能，并定期复查直至发育停止期。继发畸形的治疗一般应争取在学龄前完成。3、手术方法：因复拇畸形表现的多样性，手术方法的选择也因人而异，强调个体化治疗。其涉及到整形外科，显微外科，骨科和手外科等多个学科技术的综合运用，临床上应根据具体病例合理选择。常用的手术方法有如下几种：A：赘生拇指切除术：对于主副指明确的复拇畸形，可以进行赘生拇指的切除和存留拇指的整形，此时要注意侧副韧带的重建和加强关节的稳定性（图4）。图4 漂浮拇的切除B：副指切除、侧副韧带重建术：对于主副指明确的复拇畸形，可以切除副指，将主指中央化，同时将侧副韧带缝合于主指侧方以稳定关节（图5）。图5 副指切除、侧副韧带重建术C：Bilhaut-Cloquet术：对于两个拇指外形和指骨形态相似即镜影拇指时，可采取此种术式，即取两个拇指各一半的软组织、指骨和指甲合并组成新的拇指。在行此种术式时，要注意关节面的平整、肌腱止点的保留、骨面和甲床面的对齐，尽量减少后期指甲的突起或凹陷（图6）。图6 BC手术的难度在于精确的截骨，细致的关节面对合，动力系统重建，甲床的精准修复D：截骨和骨移植：当掌指骨存在桡偏或者尺偏时，需要进行掌骨或指骨的楔形截骨，以矫正成角畸形，同时克氏针固定。必要时需要进行开放截骨，同时副指多余松质骨的移植（图7）。图7 骺板下截骨矫正掌指关节成角畸形E：肌腱动力平衡手术：复拇畸形常常存在伸屈肌腱及滑车系统的发育异常，将肌腱重新平衡于功能位有利于关节畸形的矫正和发育列线的维持。为此，拟去除拇指的伸肌腱和屈肌腱必要时应予以保留，用于存留拇指伸屈功能的重建或者关节侧偏畸形的矫正（图8）。图8 保留复拇桡侧指伸肌腱，转位固定于尺侧指末节尺侧基底部，以平衡肌腱，矫正发育列线F：局部岛状皮瓣修复：当去除另一个拇指后存留拇指存在组织缺损或形态过小时，可以从拟去除拇指上分离出带神经血管蒂的局部岛状皮瓣，用以补充组织量的不足；皮瓣也可以带上部分指骨和指甲，用以增粗存留拇指，改善形态（图9）。图9 岛状皮瓣转移补充重建拇指的软组织量不足G：顶端成形术：即On-top Plasty术。当一拇指外形不佳但掌骨发育良好，而另一拇指外形良好但掌骨发育不良时，可选择此术式。此时可利用远端发育良好的拇指，保留神经血管蒂，平移到另一掌骨良好的拇指的基底部。要根据拇指掌指关节的发育情况，决定保留哪个掌指关节和截骨平面（图10）。图10 顶端成形术4、VII型复拇中三节指骨拇指的矫正：三角形的多余指骨常可引起斜指畸形，对此可在三角形指骨作中央截骨，然后进行楔状植骨矫正畸形。还可采用反向楔形截骨植骨术，即将三角形指骨在其界面长的一侧作楔形截骨，移植到界面短的一侧，以矫正手指的成角畸形。对于无成角畸形的三节指骨拇指，可根据近侧指间关节或远侧指关节的发育情况，合理选择融合其中一个关节，必要时截骨缩短指骨或摘除三角形指骨（图11）。图11 楔形截骨矫正VII型复拇的指骨歪斜畸形5、复拇术后继发畸形的修复：复拇单纯的简单切除常会导致后期出现继发畸形，如手指偏斜、拇指内收、关节不稳定、肌力不足，甚至出现拇指发育不良表现。此时，需要分析解剖上可能存在的异常情况，并针对性地采取相应措施进行综合修复，如关节面的修整和截骨，侧副韧带的重建，肌肉止点的重新固定，肌腱转移或移植，必要时进行拇指发育不良的部分再造等等。6、复拇术后有必要进行早期的支具固定以维持相对位置，合理适度的康复锻炼有利于达到更好的功能恢复。一般术后三月佩戴虎口开大拇指伸直位支具，抗疤痕治疗措施维持至术后半年。上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科 王斌 主任医师 博士生导师

关于多指/多趾的问题 新生儿发现右手大拇指有2个，非常着急，想问问该怎么办？家长不用太着急，先天性多指畸形是儿童最常见的先天性畸形之一，根据多指类型和严重程度，一般在3月至3岁手术。建议等孩子满月后找专科医生就诊一次，明确多指的类型和严重程度，决定最佳治疗时机和治疗方案。 多指有几种类型，手术复杂吗？按照部位可分为三种：轴前性多指（拇指侧多指），轴后性多指（小指侧多指）和中间列多指。根据多指组成部分，也分为三种情况：1，皮肤软组织多指（治疗比较简单）；2，皮肤软组织骨骼多指（不影响关节，治疗有一定难度）；3，皮肤软组织骨骼关节多指（治疗最困难，不仅仅切除多指，还需要重建手指的关节和功能。）总之，多指的手术难度，有的简单而有的十分复杂，手术的成功离不开丰富的手术经验和精细的手术操作。宝宝左手小指上有一个赘生指，就一层皮连着，没有骨头相连，家里老人说用头发丝扎一下就会掉了，这样做可以吗？这种情况属于皮肤软组织多指，也称为皮赘型多指，手术比较简单，但也不能掉以轻心，切不可在家自行用线或头发丝等结扎，否则轻者多指去除不彻底，仍有蒂部残留，严重的可能会出现手指肿胀坏死，伤口感染化脓，甚至败血症，给进一步治疗带来困难，还是应该到专科医院就诊治疗。拇指多指有原因吗？会遗传吗？网上说多指的孩子容易有身体其它部位的问题，还需要检查什么？拇指多指为轴前性多指，又称复拇畸形，是黄种人最常见的多指类型。确切病因不明，大多为散发，提示与环境因素有关，与遗传因素关系不大。例如母亲在怀孕早期4-8周，胚胎肢芽分化时遭受病毒感染，药物，辐射等环境因素的影响，致手指分化障碍而产生畸形。例外的情况是当重复拇指伴发三节拇指时，有些为常染色体显性遗传。多指的孩子最常见的是伴发心血管，神经系统或泌尿系统的畸形，例如先天性心脏病，先天性脑发育不良等等。其表现为经常上呼吸道感染，哭闹时嘴唇青紫，或生长发育落后等等。对有怀疑的患儿应进行全面的体格检查。6月男婴，右手六指，有指甲和骨头，与大拇指也有骨头相连，请问这种手术复杂吗？手术需要住院几天？手术后会留疤痕吗？多指手术，不是简单地切除多余手指即可，还需要阻滞多指根部的软骨组织防止多指复发，同时重建关节囊，韧带，和肌肉止点，并在保证拇指功能的同时最大限度美化重建拇指的外观，手术比较复杂，而且相当精细，关键步骤的拿捏需要丰富的经验。一般住院4-5天左右。手术一般会留有疤痕，但我们采用显微外科的缝合技术进行美容缝合，尽最大可能减小疤痕，如果孩子没有疤痕体质，疤痕会逐渐变淡至不明显。孩子18个月，右手大拇指多指，当地医生说是“蟹钳样”多指，需要多次手术矫正，我们很担心，请问有没有好的治疗方法？根据描述，估计孩子是WasselⅣ-4型复拇，又称“会聚型”复拇，是一种复杂的骨关节型多指。我们会在术前仔细评估分型，还要评价每一部分的发育程度、关节的稳定性和活动度、骨骼轴线的偏离程度。经过多年的积累和研究，我们创新采用以拇长屈肌腱转移平衡术为核心的软组织重建技术治疗“会聚型”复拇，最大限度重塑一个美观而功能完善的拇指，而且手术仅使用石膏外固定，不用内固定，无需二次拔钉手术。该技术手术效果优良，成功避免了大部分患儿的二次截骨手术。关于孩子手术麻醉的问题孩子4个月，左脚六趾，有骨头，不能动，左手小指边上就一个突出的小肉。想知道手术能否尽早做，麻醉是全麻还是局部麻醉，如果全麻对宝宝的智力有影响么？多指、趾的治疗根据疾病程度的不同而异，简单的皮赘型多指、趾可在生后1月手术切除，如考虑麻醉的安全性，也可推迟至生后3月。对于复杂的包含有关节骨骼连接的多指，可在6月-3岁手术切除。我们会根据每位患儿的情况决定最佳手术年龄并制定个性化诊疗方案。关于麻醉，因为儿童一般不能很好地配合局麻，所以需要全身麻醉；麻醉虽然有风险，家长也不要过分担心，只要不发生意外情况，全麻对孩子没有任何影响；当然我们要做好手术麻醉的准备工作，例如术前6小时禁食禁饮，孩子也不能有呼吸道感染，发热等全身性疾病。通过家长，手术医生和麻醉医生的通力合作，把麻醉风险降到最低。如果孩子有心肺等其他重要脏器的基础疾病，我们会在手术之前对孩子的全身情况进行专业的评估，再决定孩子能否接受手术与麻醉。关于腱鞘炎—“扳机指”的问题女儿2岁8个月。前几个月发现她右手拇指中间关节伸不直，离正常伸直角度差20-30度左右。揉一下会直的，晚上摸起来较白天明显。请问是什么原因，要去看什么科？如何治疗？谢谢！根据描述估计孩子得了狭窄性腱鞘炎，俗称“扳机指”，带孩子到儿童骨科门诊检查一次就能确诊。如果门诊检查后确诊为“扳机指”的话，建议在起病6个月之内手术治疗，我们采用微创手术解除肌腱的卡压和粘连，效果理想，复发极少，疤痕不明显。关于并指、趾的问题 并指可以分为哪几类？治疗结果如何？并指可以分为皮肤并指和骨性并指。皮肤并指，合并的手指各自骨骼独立，手指一般无偏屈，常见类型为第3，4 指并指，治疗结果比较理想。骨骼并指，并指之间有骨性或软骨组织相连，手指常有偏屈，骨骼并指治疗非常复杂，并发症也较多，通常需要多次进行植皮，截骨等手术来修复手指。并指的孩子是否容易有身体其它部位的问题，我们还需要检查什么？多发并指或复杂骨性并指可能是某些综合症在手部的表现，孩子最好进行一次系统的体格检查，排除心血管，神经或泌尿等其它系统的问题。男宝，9个月，皮肤并指。请问什么时候动手术比较好？皮肤并指，一般不影响手指的生长发育，可以等待孩子3周岁以后进行并指分离+植皮手术，这样可以有效减少指蹼部位粘连复发的可能性。近年来，随着手术技术的提高，手术年龄有提前的趋势，最早可提前至孩子18个月。并指手术复杂吗？皮肤并指是否需要植皮？并指分离手术并不是简单的把合并的两指割开即可，需要设计指蹼皮瓣和特殊的手指“Z”字形皮瓣，以杜绝生长发育过程中疤痕的挛缩。大多数并指都需要植皮治疗，供皮区一般选择下腹部或大腿，上臂内侧。并指分离手术需要保护好分离指的血管，神经；需要非常仔细地进行移植皮肤的摘取和移植缝合，手术非常精细，而且手术时间较长。一般需要有相当经验的专科医生进行，因为一旦首次治疗效果欠理想，以后的翻修手术相当困难。 宝宝出生8天，左手5个手指相连，第3，4指为骨性并指，如何治疗？是否一次手术就可以治好？根据描述，孩子可能患有APERT综合症，有比较严重的并指畸形。为了安全，防止手指分离后缺血坏死，这种情况需要分期手术。多个手指并指，特别是拇指受累时，应首先松解边缘指，6个月月龄即行拇、食指分离虎口成形术，利于手部基本对掌持物功能的发育。以后再分离其他并指，如环指与小指由于长短差异较大，并指时环指容易出现偏屈，伸直受限，最好在患儿12 个月早期分离，控制纠正手指的偏屈。

先天性多指（趾）畸形是手、足部最常见的一种先天性畸形，可伴并指（趾）及短指（趾）畸形。多指畸形主要分3型：轴前型的拇指多指，中央型的中间三指多指，轴后型的小指多指。以拇指多指最为常见，约占总数的90%。多指的病因未明，部分与遗传有关。多趾畸形的分型及治疗与多指相似，治疗相对简单，故本文着重讲述多指畸形。（一）多指的分类1. 轴前型多指（拇指多指）凡多指与主干指有骨关节相连的，目前临床医生习惯采用Wassel分类法（1）I型：末节指骨分叉型；（2）II型：末节指骨复指型；（3）III型：近节指骨分叉型；（4）IV型：近节指骨复指型；（5）V型：掌骨分叉型；（6）VI型：掌骨复指型；（7）VII型：指骨全部多指，伴其中一指为三节指骨型。2. 中央型多指单纯的中央三指多指畸形极为少见，通常合并复杂的并指畸形，最常见的是隐藏在中指和环指的并指畸形中的多指。3. 轴后型多指（小指多指）多采用Stelling-Twrek分类法，将其分为三型：I型为赘生指；Ⅱ型为存在部分骨性结构；III型为包括掌骨的完全性多指。（二）多指的手术时机多指与主干指之间没有骨关节相连的，也就是肉赘型多指，手术可在3个月或更早进行。凡多指与主干指之间有骨关节相连的，也就是Wassel分类法的I-VII型,根据不同类型的多指，手术最佳年龄略有不同。婴幼儿手的动作发育从3个月开始手指张开，到3岁时，手的精细动作已经发育，可以握笔，使用小剪子等。为不影响手的动作发育以及孩子的心理建康，结合手术放大镜的使用使细小的解剖结构显示清晰，现在提倡早期手术。主干指发育较好的多指畸形可在3-6个月左右手术，复杂型的多指宜在1岁后手术，通常需要在3岁前完成手术，方便上幼儿园。（三）手术前注意事项（1）术前进行全面体检，需身体条件正常者才可手术。如有上呼吸道感染、手部湿疹、疖痈或其他皮肤病，有心肺功能不全，肝肾功能异常者暂缓手术，待治疗恢复正常后再行手术。（2）术前多指的正侧位X摄片：放射科医生往往会拍成患侧手掌的正侧位片，而最佳的应是多指的正侧位片，如拇指多指需拍拇指正侧位片（此时手掌是斜位），还要有一张同时与健侧拇指对比的片子，才能正确了解多指的骨关节情况。（3）术前多指的外观照片：多指的正侧位照片，包括整个手掌，最好有对指、对掌活动位的照片。同样还要一张和健侧手掌并放在一起对比的照片。（4）术前患侧手的清洁：术前修剪指甲，肥皂洗手，最大程度地保证手术在无菌条件下进行。（5）术前医患双方共同决定手术方案：有些多指畸形的手术方式有可选择性，不同方法的优缺点不同，难度、风险及预后也有不同。术前主刀医生需与患儿家长充分沟通，根据患儿多指的畸形特点、家长的意愿及侧重点，选择恰当的手术方式。(四)多指切除术手术麻醉：一般为基础+臂丛麻醉，安全性高。多指的手术不是单纯切除多余的手指，而是要重建一个外观和功能正常的手指。多指切除术的关键在于：切断后的侧副韧带及关节囊的修复，以增强指间关节的稳定性；将多指上附着的鱼际肌和拇短展肌等肌肉转位到保留主干指上重新附着，以重建或加强主干指的功能。对保留指有斜偏畸形的，需对屈伸肌腱止点调整以矫正力线，随生长发育斜偏畸形方可得以修复；术中保留并修整部分切除多指的皮肤软组织，以增加保留主干指的丰满度。多指的畸形分型较多，应根据每个患儿的不同畸形特点，制定出个性化的治疗方案。1.轴前型多指（拇指多指）（1）I型和Ⅱ型：婴幼儿期，I型骨骼相连部分均为软骨，故X片上表现为Ⅱ型，不易区分。对称型：“V”形等量切除分叉的中央部分包括指甲、指骨及软组织，剩余部分并拢缝合，即传统的融合术（骨关节指甲合并），此方法术后可能指甲不平整，关节僵硬，我很少采用。即使指甲小需要融合，也采用改良融合术（保留一套完整骨关节，仅末节指甲及指甲下方小块指骨合并），对关节功能影响很小。不对称型：往往主次分明，有明确的主干指，手术保留发育较好的主干指，将偏斜的、发育小的多指切除，保留主干指有轴向偏斜的同时做矫正。对于指甲相连者，切除多指后重建甲缘，甲沟及甲襞，术后外形和功能都较好。2）III型均小型：通常两个指头都很小，指甲歪斜，主次不分明。同样可采用传统融合法，但影响关节功能，我一般采用改良融合法，外观及功能相对更好。多数对称的III型，术前指间关节屈曲不好，术后有可能改善。当然，也有家长担心融合后指甲可能不平整，拒绝融合指甲，或者有一侧指头个头虽然小，但指甲比较正，不歪斜，此时可采用软组织融合术（只补肉，不合并指甲），也可以丰满保留的拇指，使拇指体积和正常差异不太大。桡偏型：此型有明确的主干指，但主干指及多指均向桡侧偏斜，切除发育小的多指后，主干指指间关节倾斜需要矫正。多数医生的做法是近节指骨远端尺侧楔形截骨，虽可以矫正偏斜，但会短缩拇指。我的做法是在近节指骨远端桡侧楔形植骨，矫正偏斜同时可恢复拇指正常长度。4）IV型：最多见的类型，大多数有明确主次之分，对于主干指指间关节正常的IV型多指（非蟹钳样多指），切除发育小一些的多指后，需要评价主干指掌指关节是否有偏斜，同时需注意修复侧副韧带和鱼际肌复位固定，对于尺偏角度大的需要掌骨远端楔形截骨来矫正拇指轴向。如果判断失误，此型术后产生掌指关节尺偏的现象常见，即很多家长们说的“术后鼓包”（当然，我经验丰富可避免）。术中需同时切除与多指对应的多余的掌骨头，此多余骨头在婴幼儿均为软骨，X片上不显影，无经验的医生可能遗漏造成以后局部凸起，即多指残余骨骼复发。 IV型多指还有另一类也较常见但复杂一些的类型，及“蟹钳样多指”，主要指、表现为主干指掌指关节尺偏，指间关节桡偏的类型，通常伴有拇指发育不良，主干指指甲歪斜，程度可轻可重，需针对不同个体进行个性化矫正。此型手术有一定难度，主张一岁后，多指切除的同时利用多指的材料对主干指进行矫正，切忌较早年龄单纯切除多指，二期再行矫正，因为多指切除了，没有可利用的材料。此型需很有经验的做手足畸形的专科医生手术才能有接近正常的外观和功能。4）Ⅴ型和Ⅵ型：掌骨分叉及掌骨重复，很多时候Ⅴ型的掌骨近端骨性连接为软骨，X片上不能显影，均表现为Ⅵ型，不易区分，因此也合并举例。部分从掌骨远端分叉的Ⅴ型表现类似四型，大部分有主次之分，主干指发育较好。切除发育差的多指（通常为桡侧多指，亦可是尺侧多指）。切除桡侧多指后可能有虎口狭窄，可同期掌骨远端楔形截骨矫开大虎口，骨性轴向矫正后，虎口皮肤一般足够，极少数需要行“Z”形开大术。下面几个病例其实也是Ⅴ型，掌骨近端有骨性连接，此类多指存在很多问题。拇、示指掌骨夹角过小，甚至失去角度完全平行，伴有掌指关节尺侧不稳定，拇指可以过度外撇，使实际的虎口狭窄反而可被误以为过大。手术切除多指后需要矫正腕掌关节尺偏，恢复拇、示指倒八字形的正常角度，同时紧缩掌指关节尺侧关节囊，严重者需要结合截骨矫正，虎口皮肤也需要开大，传统的背侧M形皮瓣可以开大虎口，但瘢痕较重，我主要用于虎口严重挛缩的病例，轻中度虎口挛缩我常用Z成形，这样瘢痕不重。5）Ⅶ型：主干指三节拇，往往伴有主干指的偏斜，在X片上常可见指间关节一侧多出一块小的籽骨，导致末节向对侧弯曲。手术的关键是主干指的矫形和功能重建，切除多指后，要处理主干指多余的籽骨，或楔形切骨矫正侧弯后克氏针固定指间关节。切除多指时同样应注意保留附着在多生指上的侧副韧带，异位的肌腱的修复，重建保留主干指的功能。下面这个病例，桡侧拇指没有功能，尺侧三节拇拇指化临床还有一些多指，用Wassel分型方法难以归类。6）复拇伴尺侧漂浮拇：桡侧拇指：外形差，常伴指甲发育不良或缺如，指间关节尺偏，但掌指关节活动接近正常。尺侧拇指：位于虎口，掌指关节以远形态较好，指甲接近正常，但掌骨发育不良或缺如，掌指关节不稳定，通常无活动。治疗方案：顶端移位（on-top plasty），尺侧拇指远端转移到桡侧拇指远端，适合尺侧拇指外形发育好者。移位+融合，尺侧拇指远端部分复合组织瓣转移到桡侧拇指远端与桡侧部分软组织融合，适合两侧拇指均发育不良者。2. 中央型多指（中间三指多指）很少见，很多为多发手畸形。单纯的中央型多指应切除发育差的手指，手术原则同拇指和小指。合并并指者根据并指畸形的特点决定手术时机及方案，如因并指畸形发育不平衡者应较早手术，最早可在半岁进行。远端指骨融合的畸形应在1岁内手术，以使手指能正常地发育。第一例病例，既有轴前型拇指多指的4型，又有中央型多指，还有并指，手术分两次第一次切除多指，第二次分离并指。第二例单纯中指多指，术后外形和功能均好严重的中指多指，复杂的骨关节畸形仍需二期再修复3.轴后型多指 即小指多指，通常内侧为主干指，发育较好，切除外侧多指即可，术后外观及功能均较好。尽量把切口设计在背侧皮肤和掌侧皮肤交界处，术后美观，瘢痕隐蔽。（五）手术后注意事项（仅适用于我的手术后，其他医生因手术方式不同不适合）（1）伤口出血：多指手术均在驱血带止血的条件下进行，术中基本不出血，同时会对出血点进行电凝或结扎止血，故术后伤口一般不会有较多出血，术后48小时内偶有纱布少血渗血污染，属正常。（2）术后疼痛：手术当天及次日较大孩子可能会有些哭闹，2岁以下年幼的孩子痛觉不敏锐，一般术后没有明显疼痛感。大孩子可在术后当天给患儿少量镇痛镇静剂，一般24小时之后，疼痛逐渐缓解。（3）术后用药：我的手术无菌技术彻底，加之伤口有特殊处理，故大多数多指术后不需要用任何消炎药也不会感染。少数骨关节复杂的多指，术后可给予3天口服抗生素预防感染。（4）术后伤口换药及拆线：一般情况下，只要孩子术后没有啃手以及打湿水，我的手术后4周内内不需要换药。万一不慎打湿水污染伤口敷料，才及时伤口消毒更换敷料。对于没有克氏针固定者，无须换药，术后4周家长自己在家用普通剪子拆开包扎即可。因伤口术后10-14天就已经愈合，四周拆开不需要消毒剪子。我的手术均采用强生公司的免拆快吸收线，无需拆线。有克氏针固定者通常术后4周首次换药，视情况4--6周拔针，拔克氏针在换药时进行，无需麻醉，仅需一秒钟，患儿不会有明显疼痛。（5）术后瘢痕：我的手术均采用5-0或6-0细的带针缝线，按整形美容原则进行缝合，手术后切口瘢痕一般不重，且随着孩子年龄的增大，切口瘢痕会逐渐变得不明显，手术后我会指导家长具体的预防瘢痕的措施。（5）术后功能锻炼：简单的多指拆开后即可进行主动及被动锻炼，有克氏针固定者拔针后逐渐由轻到重进行锻炼。幼儿天性好动，往往会主动使用术指，早期手术者功能恢复明显好于年长儿。（六）术后遗留问题及随访大多数常见的多指类型，经过一次手术就可获得良好的形态及功能，无需再次手术。但对于少数复杂型多指，部分患儿手术后可能存在原有的畸形矫正不全，或早期效果较好，但随年龄增大逐渐出现继发畸形。通过术后的早期随访，采取相应的措施，可预防术后遗留畸形的发生或减轻畸形的程度。如合并轻度虎口狭窄、术指瘢痕挛缩侧弯的患儿，通过术后虎口张开位、伸直位的小支具固定可以得到矫正。对于一些影响外观及功能的后遗或继发畸形，还需要通过随访决定进一步的手术治疗。因此，多指术后的定期随访十分必要，每个我手术的多指患儿，我都会给家长很方便的联系方式，随时可以找到我，通过网络进行随访以及指导术后康复。以上为各型多指的病例，如果家长们感兴趣，还可参考我主页里的多指相关文章及手术实例，以及我的帖子（天霄0702）http://www.handsurgery.cn/forum.php?mod=forumdisplay&fid=9019&filter=typeid&typeid=49本文系田晓菲医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

先天性多指（趾）畸形是手、足部最常见的一种先天性畸形，可伴并指（趾）及短指（趾）畸形。多指分三种主要类型：1、桡侧——拇指重复（分叉拇指）；2、中央——示指、中指或环指重复；3、和尺侧——小指重复。其中以拇指多指最为常见，约占总数的90%。多指的病因未明，部分与遗传有关。1、拇指多指分类：目前国际上常采用Wassel分类法（1）I型：末节指骨分叉型；（2）II型：末节指骨复指型；（3）III型：近节指骨分叉型；（4）IV型：近节指骨复指型；（5）V型：掌骨分叉型；（6）VI型：掌骨复指型；（7）VII型：指骨全部多指，伴其中一指为三节指骨型。2.多指手术时机a.多指与主干指之间没有骨关节相连的，仅仅是皮肤软组织相连，皮蒂连接。也是可以手术年龄最早的类型，绝大多数可在3个月或更早进行。b.多指与主干指之间有骨关节相连的或者软骨连接，根据不同类型的多指，手术最佳年龄略有不同。主干指发育较好的多指畸形可在3-6个月左右手术，复杂型的多指宜在1岁左右进行（脚的多趾道理同样），需截骨矫形的宜在1-3岁进行。一般需要行X片判断骨发育情况。部分严重多指畸形需要判断其主干指功能，则需要家长训练及患儿配合，手术时机相应后移。3.多指切除术一般手术需要臂丛+全身麻醉，麻醉安全性高。多指切除不是单纯切除多余的手指，而是要重建一个外观和功能正常的手指。一些常用的手术技巧：a.多指切除后，主干指的侧副韧带及关节囊的修复，以增强指间关节的稳定性；b将多指上附着的鱼际肌和拇短展肌等肌肉转位到保留主干指上重新附着，以重建或加强主干指的功能。c.对保留指有斜偏畸形的，需对屈伸肌腱止点调整以矫正力线，随生长发育斜偏畸形方可得以修复，有的需要屈伸肌腱止点重建，有的需要屈伸肌腱移植；d、有的主干指需要进行截骨矫形，克氏针协助固定，石膏外固定。根据每个患儿的不同畸形特点，制定出个性化的治疗方案。a、I型和Ⅱ型对称型：可行“V”形等量切除分叉的中央部分包括指甲、指骨及软组织，剩余部分并拢缝合。不对称型：保留发育较好的主干指，将偏斜的、发育小的多指切除。b、III型和IV型对称型：外型对称需要判断哪个手指功能更好，将功能稍差的桡侧或尺侧的多指切除，虎口基本正常者一般切除桡侧多指，矫正指间关节后克氏针内固定。此类多指需注意移植拇短展肌，切除尺侧多指者应移植拇内收肌。不对称型多指：一般切除偏斜的、发育小的多指后，常常需要将与多指对应的多出的掌骨头（有的是软骨），需注意修复侧副韧带和拇短展肌。c、Ⅴ型和Ⅵ型：同样切除发育差的多指。并注意修复侧副韧带和拇短展肌。d、Ⅶ型：一般伴有主干指的偏斜，在X片上常可见指间关节一侧多出一块小的籽骨或者有末节指骨骨骺发异常，导致末节向对侧弯曲。手术的关键是主干指的矫形和功能重建，切除多指后，要处理主干指多余的籽骨，或楔形切骨矫正侧弯后克氏针固定指间关节。切除多指时同样应注意保留附着在多生指上的侧副韧带，异位的肌腱的修复，重建保留主干指的功能。此类手术不宜过早，需要再X片上清楚判断多余指骨或末节骨骺异常。一般手术年龄至少1岁以上。术前医患双方共同决定手术方案：有些多指畸形的手术方式有可选择性，不同方法的优缺点不同，难度、风险及预后也有不同。术前需与患儿家长充分沟通，根据患儿多指的畸形特点、家长的意愿及侧重点，选择恰当的手术方式。4.手术后注意事项a、伤口出血：一般出血较少，多指手术均在驱血带止血的条件下进行，术中缝合伤口前会松开驱血带对出血点进行电凝止血，故术后伤口一般不会有较多出血，有时会纱布也会少量渗血。b、术后疼痛：手术当天及次日孩子可能会有些哭闹，但越是年幼的孩子痛觉越不敏锐。一般24小时之后，孩子就不会感觉明显疼痛了。c、术后伤口换药及拆线：一般情况下，无石膏固定者3天换药一次。有石膏固定者伤口敷料无污染无须换药。一般伤口术后10-14天拆线，使用快吸手线者可不拆线，但术后2周缝线未吸收者建议拆除，以免瘢痕加重。有克氏针固定者通常术后4-6周拔出，拔克氏针在换药时进行，无需麻醉，患儿往往也不觉明显疼痛。d、术后瘢痕：选择5-0、6-0细的可吸收线缝合，手术后切口瘢痕一般不重，且随着孩子年龄的增大，切口瘢痕会逐渐变得不明显。e、术后功能锻炼：一般多指术后宝宝就会活动手指，功能影响不大。如果有石膏固定则在石膏拆除后功能锻炼。有克氏针固定者拔针后逐渐进行锻炼。

手指畸形的治疗手指畸形比较常见，治疗意见也不完全统一，尤其是孩子刚出生发现有手指畸形时，作为家长，是非常希望早日治好孩子的畸形的。一般可选择几个阶段治疗：1、宫内手术，不留瘢痕，应该是最好的手术方式和发展方向，但此手术目前还不能应用到广大患者身上，2、除非出生后必须做的手术，一般选择在孩子6个月后，3岁前比较好，这时对麻醉的耐受力较好，而且早日手术就可以早日在外人面前把孩子的手露出来，既是给孩子治疗也是给家长治疗，3、孩子3岁前，上幼儿园之前，即孩子开始记事前，不会留下心理阴影，同时不会被幼儿园的小朋友感到奇怪，我个人感觉这是最适合手术的时期，4、孩子6岁时，学龄前手术也是比较好的，下一步要上学了，要拿出手来写字等等原因我就不说了，其它的时间如中学前，大学前，工作前，结婚前等等应该是依此类推吧。发几张我以前做的手术照片，患者是在找工作前才来做的手术，做了截骨矫形，术前、x线、外展、背伸、屈曲，

孩子出生后发现多指（或多趾）畸形，一般什么时间做手术合适？这是很多家长最常问的一个问题。 先天多指畸形多见于拇指及小指，与遗传有关，应该尽早手术切除以改善外观，保留或重建手指的正常功能。 这个手术关键问题是手术后关节的功能重建。而要想达到术后良好的功能保留和重建，有赖于手术中准确识别解剖结构、术者经验、手法的细腻程度。一般来说，孩子越大，组织发育越成熟，解剖结构越清晰，越利于手术。所以，手术不宜太早，最好在9个月后做。 另一方面，手术越早，有利于保留下来的肢体的发育，就好比给树剪枝，侧枝剪得早，留下来的主干部分长得就好。所以，手术也不宜太晚。 综上所述，适合的手术时间，一般认为是9个月~12个月比较合适。如果术者手术熟练、经验丰富、责任心强，再小一些的也可以做，我们团队做过的最小病例是6个月的。

有的家长会偶尔发现孩子的拇指伸不直，或者经按摩后可以伸直但很快又卡住了，这是怎么回事呢？原来这是孩子得了弹响拇。 小儿弹响拇较常见，由于得该病的小儿患指呈屈曲位如扣扳机并有弹响声，又称为“扳机指”，也称之为“先天性狭窄性腱鞘炎”，它是婴幼儿特有的一种先天性疾病。由于屈指肌腱位于掌指关节远端，受腱鞘狭窄性纤维性病变的束窄卡压，使近侧肌腱增粗或呈结节状，使指间关节呈屈曲位，不能主动伸直，被动伸展时引起疼痛或弹响。 有弹响指的小儿一般出生时并不出现症状，常见于6个月-2岁左右才表现为手指屈曲不能伸直，好发部位在大拇指，第二，三指的掌指关节处，可触及圆形隆起硬结，轻压痛，伸屈时有弹跳感，而指间关节呈固定屈曲状态，移动伸展时有弹响感。但往往不引起家长重视，直到2岁左右甚至年龄更大时才就诊。这将导致婴幼儿拇指严重的手指变形和活动功能障碍，对儿童远期手功能造成极大的影响。 因为拇指功能占全手功能的40% ，所以患婴幼儿拇指先天性狭窄性腱鞘炎的患者如果在临床上出现绞索或弹响的症状，则表明已无自愈的可能，应早期手术治疗，以避免影响患儿拇指的功能及发育。手术一般在在两岁内治疗为宜。手术方法主张切开在直视下进行，彻底松解狭窄的腱鞘，恢复拇指的正常活动，同时可有效避免损伤血管和神经。术后需配合加强功能锻炼，效果良好。

髋关节置换 全髋关节置换首先用于减轻病人的疼痛，其次才为改善髋关节的功能，最后才是纠正畸形。目前对全髋关节置换没有明确的年龄限制。适宜进行髋关节置换手术的髋关节疾病如下： 髋关节置换手术适应症 (一)关节炎 类风湿 少年型类风湿 强直性脊柱炎 退行性关节病（骨关节炎、肥大性关节炎） 原发性 继发性 股骨头骨骺滑移 先天性髋脱位/发育不良 扁平髋 Paget病 创伤性髋关节脱位 髋臼骨折 血友病 (二)缺血性坏死 骨折或脱位后 特发性 股骨头骨骺滑移 血红蛋白病 肾病性 激素性 酒精性 沉箱病 狼疮 家族性脾性贫血病 累及股骨头的股骨颈和粗隆骨折不愈合 (三)化脓性关节炎或骨髓炎 血缘性 术后 (四)结核 (五)先天性半脱位或脱位 (六)髋关节融合和假关节 (七)重建术失败 截骨术 髋臼成形术 股骨头置换术 Girdlestone切除成形术 全髋关节置换术 表面置换 (八)累及股骨近端或髋臼的骨肿瘤 (九)遗传性疾病(如软骨发育不良) 人工半髋关节适应症： 1、髋臼关节软骨面尚好 2、病人生活质量要求较低 3、高龄患者 人工髋关节置换禁忌症： 1、髋关节或其他任何部位的活动性感染 2、任何可能显著增加后遗症发生危险或死亡率的不稳定疾病 3、严重骨质疏松患者 4、骨骼未发育成熟的患者 5、快速破坏骨质的任何改变 6、神经营养性关节炎 7、外展肌力缺失或相对功能不足 8、快速进行性神经性疾病 骨水泥固定与非骨水泥固定的区别： 1、骨水泥固定：所谓骨水泥，顾名思义就像盖房子用的水泥，是一种镶嵌剂。骨水泥固定就是通过骨水泥在人工关节与骨头之间起到一种镶嵌锁骨的作用，使人工关节的金属部分和我们自身的骨骼牢固融为一体，使人工关节在承受我们体重的同时还能够稳定的活动。 2、非骨水泥固定：也叫生物固定，是通过骨小梁的生长，进入人工关节的微孔表面，形成坚强固定。 骨水泥型假体适应症 1、老年病人 2、骨质疏松的患者 非骨水泥型假体适应症 1、活动量大，较年轻的患者 2、骨质生长潜能良好 3、无明显的骨质疏松 4、标准的髋关节正侧位X线片显示骨骼无畸形 5、手术医生对非骨水泥全髋关节的理解也很重要 术前评估 1、全面的内科检查，包括实验室检查，全面评估病人是否能耐受手术以及手术后可能继发的问题，特别是心肺疾病、感染和血管栓塞的问题。 2、拍摄高质量的髋关节正侧位X线片，明确病人的骨质状况，骨质是否足以固定假体，是否需要植骨，使用骨水泥还是非骨水泥假体，所要使用假体的大致型号等。 3、备血或使用自体血液回输器，要让病人明确存在因异体输血造成输血反应和传播感染的危险。 4、器械的准备，特别是特殊器械的准备，如翻修手术中骨水泥取出器械。 术后康复 康复训练原则 1、个性化原则：每位患者所患疾病不同、身体情况不同，手术方式也有差异，因此应该因人而异地制定一套最适合自己的锻炼计划。 2、循序渐进原则：一定不要认为从手术中醒来就马上重新拥有了正常的关节活动能力，康复训练在其中扮演了非常重要的角色。康复训练需要时间，急于求成只会事倍功半，任何过度的活动对关节来说都是一种损伤，会影响康复训练的效果。 3、全身锻炼原则：患病关节的功能锻炼固然重要，而全身训练也不可或缺。人体是一台复杂的机器，只有各部分都保持状态良好，整台机器才能运作良好。 围手术期康复锻炼 主要是术后住院期间的康复治疗，根据术后身体恢复状况可以分几个阶段进行。 1.术后第1～3天 由于术后第一天，病人通常因手术中失血而身体比较虚弱，伤口疼痛也较明显，麻醉造成的胃肠道功能未完全恢复：因而不能进食，同时关节内的积血仍需要通过保留的引流管引出，所以，此时康复训练以恢复肌肉力量和促进下肢血液流动为目的，防止血栓形成，但暂不活动髋关节。因为下肢肌肉的舒缩犹如一个泵不断将血液挤回静脉血栓，血栓脱落可造成肺、脑梗塞引起生命危险，同时下肢完全没有活动可使肌肉和关节失去弹性，影响术后肢体和关节功能的恢复。所以手术后第1～3天应将下肢略抬高，以促进下肢血液回流。做如下康复练习： (1)屈伸踝关节：慢慢地将脚尖向上勾起，然后再向远伸使脚面绷直。每隔1小时5～10次：每个动作持续3秒；手术后立即开始直到您完全康复。 (2)转动踝关节：由内向外转动您的踝关节；每天3～4次，每次重复5遍。 (3)健侧肢体练习：屈髋、屈膝收缩健侧下肢肌肉。每2小时练习1组，每组30次，每次持续10～15秒。 2、术后第4～7天： 此期病人从第4天起可以正常进食，体力逐渐恢复，伤口疼痛开始减轻，关节内积血和积液已经引出，引流管已经拔除，患肢肿胀逐渐消退，可以开始进行一些卧位髋关节活动，以恢复肌肉力量、逐渐增加髋关节活动度。 每天3-4次，每次重复以下三种练习方式10遍： (1)屈伸髋、膝关节练习：患者可以自主髋、膝关节屈伸，使您的脚跟滑向臀部，然后伸直。注意不要使膝关节向两侧摆动。 (2)臀部收缩练习：平卧位使臀部肌肉绷紧，保持5秒钟。 (3)外展练习：平卧位伸直腿尽量向两侧分开，然后收回，注意不要完全并拢。 (4)股四头肌收缩练习：您的大腿前方肌肉(股四头肌)，尽量伸直膝关节，保持5～10秒钟，每隔10分钟练习10次直到您感觉大腿肌肉有点儿疲劳为止。 (5)直腿抬高练习：您的大腿前方肌肉，尽量伸直膝关节，抬高下肢(距床面10cm保持5～10秒钟，慢慢放下。重复练习，直到您感觉大腿肌肉有点儿疲劳。 (6)髋关节伸直练习：术侧髋关节主动伸直动作或髋下垫枕，这样可以伸展屈髋肌及关节囊前部。 3、术后第8～14天： 根据恢复情况继续前一阶段练习，并可进一步增加坐位和站立位的练习，恢复正常髋关节活动度的同时增强肌肉力量。大多数患者此期的人工髋关节已经可以部分负重了(使用非骨水泥假体的患者应适当延迟负重时间，具体方法请您听从医生的指导)，进行以下康复训练内容： (1)如何下地： 将助行器放在术侧腿旁，向床边移动身体。 将术侧腿移到床下，防止术侧髋外旋。 健侧腿顺势移到床下，将身体转正，扶步行器站立。 (2)如何坐下： 坐下之前做好准备，需要有靠背和扶手的椅子，加坐垫，缓慢倒退，看好位置，双手扶稳，缓缓坐下。屈髋不能超过90°，要坐较高的椅子。 (3)站立练习 开始的时候您会感觉头晕，所以一定要有人在身旁协助您，直到您有足够的力量自行站立。进行站立练习时您一定要扶着床旁或墙上的扶手、每天练习3～4次。 站立抬腿练习： 双手握住扶手抬起您的患侧腿，注意抬腿时膝关节不要超过腰部，每次练习2～3遍。 站立后伸和外展练习： 将患肢慢慢后伸，抬头挺胸，拉伸髋关节囊和屈髋肌群，注意保持上身直立，每次2～3遍；然后下肢伸直位向外抬起，慢慢收回，拉伸髋关节内收外展肌，每次练习2～3遍。 (4)如何用助行器迈步行走 先用助行器辅助行走，待重心稳定，改用双侧腋杖。先将助行器摆在身体前20厘米处，先迈术侧腿，再将健侧腿跟上，如此循环。 开始时，每天3～4次，每次行走5～10分钟；然后逐渐适应后，增加到每天2～3次，每次行走20～30分钟。完全康复后，您应该保持每天3～4次，每次行走20～30分钟，行走有助于您保持髋关节周围肌肉的力量。 通过以上的锻炼应达到： 1、髋关节主动屈曲达到90° 2、在助行器的帮助下可自行部分负重行走 3、非骨水泥假体应该适当延长负重行走时间。

并指的手术时机：那么并指需要治疗吗？如何治疗呢？有些家长会问两个手指并在一起，也不怎么影响孩子写字，可以不治疗吗？这是视情况而定的。并指如表现很轻微，不影响手指的功能和生长，可以不做手术。但大对数的并指是需要手术治疗的。我们每个手指的长度是不一样的，长手指的生长是会受到并在一起的短手指的牵制的，如不早期纠正，长的手指会出现侧弯或屈曲畸形。拇指的功能非常重要，占手功能的50%，所以如果拇指与示指并指，那么手将丧失抓，握，捏等基本功能，所以要及早手术矫正。什么时候做手术比较合适呢？儿童在24个月时手的抓握功能就已建立，所以目前广为认可的手术时间是一岁到两岁之间。对于拇指示指并指，环指小指并指需要早矫正，时间在6个月龄左右。对于有骨性连接的复杂并指，需要在影响手指正常发育以前矫正，也就是一岁之前。对于双侧都有并指的孩子，一两岁时可以同时进行双侧手术，再大一点的孩子，一般一次只进行一侧的手术矫正。

拇趾外翻是引起足部不适的最常见疾病之一，俗称大脚骨，英文名称为Hallux Valgus，英文俗称为Bunion，其主要表现为大脚趾向外翻，同时伴有大脚趾内侧的骨性凸起。女性更为常见，男女比例约为1:2到1:3，到医院就诊的患者以成人为主，但是有研究表明接近一半的患者发生拇趾外翻是在20岁之前。这种疾病的诊断相对容易，但是有时拇趾内侧滑囊的增生、腱鞘囊肿和痛风性关节炎外表也和拇趾外翻非常类似，所以如果您怀疑自己有拇外翻但是不太肯定，建议寻找专业医生帮您做出准确诊断。我们的门诊每天要接诊大量的拇外翻患者，他们最关心的问题有哪些呢，我们总结如下：（1）拇外翻会遗传么，那为什么我父母没有我却有呢？研究证实六到九成的拇外翻患者有家族史，所以这是一种有遗传倾向的疾病，但是的确有部分患者没有任何家族史，那是因为拇外翻并不是单一病因的疾病，除了内源性的因素如遗传、韧带松弛、某些特殊疾病等以外，外源性因素也发挥了很大作用。（2）拇外翻是穿鞋不合适引起的么？那为什么我的好友天天穿高跟鞋却没有拇外翻呢？外源性因素中鞋子的确是最重要的原因。早在1958年，来自香港的研究证实穿鞋的中国人群中33%的人有不同程度的拇外翻，然而在没有穿鞋习惯的族群中发生率仅为2%。同样有趣的是，日本女性在20世纪70年代以前的拇外翻发生率非常低，因为她们的传统穿鞋习惯是对足趾没有挤压束缚的木屐，然而在那以后日本人穿鞋习惯的西化导致日本女性的拇外翻发生率明显上升。但是的确穿鞋不合适并不是拇外翻发生的唯一原因，拇外翻的发生是内源性和外源性原因共同作用的结果。（3）穿高跟鞋为什么会导致拇外翻呢？穿过窄过小的尖头高跟鞋最伤脚，这是因为很多时髦的高跟鞋非常窄小，足趾在鞋内受到明显挤压，长此以往，造成大脚趾内侧韧带组织的松弛，关节半脱位，而且高跟鞋还会加重大脚趾的籽骨的脱位，籽骨对于大脚趾的稳定性是非常重要的，所以我们不提倡过长时间的穿着过于窄小的尖头高跟鞋。（4）拇外翻会有哪些症状呢？最常见的症状是内侧骨突的疼痛、拇囊的红肿，严重时无法穿鞋或发生皮肤破溃，部分患者会因为趾背内侧神经在骨突部位受压导致大脚趾背内侧的麻木不适，病程较长的患者可能会出现关节退化导致行走困难。除此以外，还可能发生二、三、四等其它脚趾的症状，如脚趾屈曲变形的锤状趾，二、三跖骨头下的胼胝和长距离行走后疼痛。（5）平足和拇外翻有关系么？对此学术界仍有一定的争议，目前还不能证明平足是导致拇外翻的病因，但是临床上的确发现很多平足症的患者合并有较明显的拇外翻，而且对于拇外翻术后的患者，为纠正的严重平足往往也是导致畸形复发的一个危险因素。（6）如果已经发生了拇外翻，如何治疗呢？拇外翻的治疗分为两个阶段：第一阶段是用鞋子适应脚，即保守治疗，通过更换宽松舒适支撑力好的鞋子减少对骨突的摩擦，支撑足弓，并辅助以拇趾外展肌肉的力量练习，如果合并有跖骨头下的胼胝及疼痛可以采用特殊的足弓垫将跖骨颈抬高，减少跖骨头的负重，从而减轻症状。对于很多的拇外翻矫形器和分趾器，没有研究证实它们具有矫正畸形的效果。第二个阶段是用鞋子适应脚，即无论如何尝试更换鞋子，如何保守治疗，大脚趾的疼痛都无法很好解决，影响日常生活，可以考虑手术治疗，纠正前足的畸形。（7）那如何选择合适的鞋子呢？建议在下午或者傍晚去买鞋，此时您的脚是一天中最大的状态。一定要两只脚都穿上鞋子，来回行走感受鞋子的大小和舒适度，有鞋带的鞋子最好，以较大的一只脚参考，鞋底不能太薄，最长的脚趾离鞋的最远端需要有1-1.5厘米的空隙，大脚趾内侧的骨突部位最好对应较软质地的材料。（8）何时需要考虑手术呢？如果用鞋子无法适应脚，或者大脚趾挤压二、三脚趾导致二、三脚趾的变形、脱位或者骑跨等畸形时，需要考虑手术。（9）手术有哪些方式呢，可以微创手术么？拇外翻的术式有上百种，目前尚不能用一种手术方式治疗所有的拇外翻，比如合并大脚趾的严重关节炎时可能需要关节融合术，关节轻度半脱位的可以单纯软组织松解及紧缩手术，关节严重半脱位的可以截骨加软组织手术，如果是关节没有半脱位而只是跖骨关节面倾斜的情况，则单纯软组织手术反而会造成关节的反向半脱位。总之，手术方式必须根据患者的症状、查体和X线表现综合判断，具体术式因人而异，不可武断的用一种手术方式治疗所有的患者。所以，建议您寻找专业的足踝外科医生帮你制定具体的手术方案。至于微创手术，必须是在保证疗效的前提下，尽量减少手术带来的创伤；一味以小的切口来判断是否微创并不科学。微创手术必须严格把握适应症，否则容易带来转移性跖骨痛、截骨不愈合、关节脱位加重等并发症。（10）手术采用什么麻醉呢？目前麻醉的方法也是越来越先进，我们的麻醉医师可以做到在B超引导直视下麻醉脚周围几根特定的神经，就可以无痛的手术了，对身体的影响极小，而且术后的镇痛效果更佳。（11）手术需要打钢钉么？一般来讲，如果中到重度的拇外翻通常需要将骨头截开，摆到正常的位置上让它长好，现代骨科的良好的内固定技术可以保证截骨的高愈合率，减少再次手术的风险，并且我们所用的螺钉一般为钛合金材质，不影响日后的核磁共振检查，螺钉一般存在于骨内，不进关节也不会刺激肌肉和韧带，可以终身不用取出。（12）术后多久可以下地活动？目前我们采用的截骨方式大部分是国际上最为流行的Z字截骨术，非常稳定，配合以坚强的内固定，一般术后两天疼痛减轻后即可下地活动，配上充气的支具靴即可完全负重，不需要扶拐。一般术后一周左右伤口愈合较好以后即可恢复上班或上学。术后三到四周可以开始进行大脚趾屈伸功能锻炼。（13）术后多久可以穿自己的鞋子走路？通常年轻患者术后六周拍片复查，如截骨按预期愈合则可以穿自己的运动鞋开始走路，老年患者如果骨质较为疏松需要推迟两至四周。（14）手术有风险么？当然有，可能的风险有畸形矫正不足、矫正过度、畸形复发、截骨不愈合、感染、皮肤愈合不良、关节僵硬等等，每一种可能都有1-5%的发生率，但是如果经过专科医生详细的检查及良好的手术操作以及患者的耐心配合，可以将各种并发症的发生率降至最低。（15）手术会留疤么？如果是截骨术，通常我们选择的切口是在脚内侧，尽管会留下疤痕，但是通常不容易被发觉，相反，如果足背有切口，通常会很容易发现。（16）手术完了是不是我就可以穿漂亮的高跟鞋了？很多患者误以为手术完了可以穿时髦的尖头高跟鞋，实际情况是：手术完了可能要跟尖头的高跟鞋说拜拜了，因为手术完了的脚恢复了正常形态，没有办法挤进狭小的尖头皮鞋，如果还是要强行挤进去，很可能导致畸形复发。